有关精神疾病的诊断的争议

新浪科技
2020-05-02

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新浪科技2020-05-02

临床训练证明,即使用个体化的方式去理解他人很重要,但掌握诊断分类的基本知识也必不可少的。

——Hermes Rivera

堕入深渊的“误诊”

我还在接受临床心理医生的培训时,曾在一家廉价的心理诊所轮过班。我遇到的第一个患者是位年轻的男士。他相信,如果不把时间耗在旷日持久的仪式上,可能就得为家人即将受到的伤害负责。例如,他会花半个小时来精心摆放他的鞋子。

这个男人的行动逻辑显然很魔幻,呼应了魔鬼附体的概念,他的家庭也很难在文化上理解这种行为。我的督导是一个敏感且同理心强的临床医师,他相信多数问题都可以通过有耐心的倾听和解释来解决,他还持有一种单一的关注诊断结论的倾向。对他而言,核心问题是这个人是否经历焦虑或者精神病(psychosis)的早期症状。如果是后者,他必须接受一种更全面的评定,以及更多超出我们诊所能力范围的支持。

by Adolfo Serra

由于这人在推理能力上的魔幻特性(超出现实),我的督导断定这可能是精神病的早期信号。他指示我把这个男人送到靠近我受训地点的研究诊所,而这个诊所专攻精神病方面的“危险”状态的诊疗和研究。

当然,尽管这对我来说合理且谨慎,这个故事还是以此作结:我们告诉这个年轻人,他不能来这接受谈话治疗了。相反,他应该去另一个诊所,那个诊所专注于治疗一些严重的、听起来更吓人的精神疾病。我告知他这一消息后,他很绝望地离开了我们的诊所。后来我得知他并没有遵照过这个提议。

byMagoz

当时我并没有意识到这一点——后来亡羊补牢式的学习向我残酷地揭穿了事实——那并非精神病的早期症状,这位男士更像是强迫症——这是一种常见的情况:人们发展出偏执的想法,感到不得不去采取行动来阻止令其恐惧的伤害。如果在一开始的咨询过程中,我就有这种诊断的知识,那我就有足够的自信向督导说明这一点。接下来,我遇到的这位男士就会得到帮助,而不是被告知转去另一个不合适的、让他堕入深渊的诊所了。

有关精神疾病的诊断的争议

然而,一种在心理学和心理治疗中广受欢迎、长期屹立不倒的思潮是:诊断应该留给精神科医生,跟心理学、心理治疗的从业者一点关系也没有。这不是一个边缘的观点。至少是从1960年代开始,到目前为止它已经在临床心理学中流行了很久。那时候最著名的精神病学家托马斯·萨斯(Thomas Szasz)和R·D·莱恩(R D Laing)对他们的职业提出了一个双重挑战。

萨斯是一个移民到美国的匈牙利人。他认为精神疾病是一种根植于语言滥用的“迷思”。萨斯表示,因为神经系统疾病能从大脑的解剖中被证实,所以它们是真实的。与此相反,他认为精神疾病没有神经基础,它只不过是一种医学处理方式。它是对问题的讨论,而这些问题都能够通过对你自身和你的行动负责得到解决。

当时,莱恩正在伦敦的塔维斯托克机构中受训。他在《自我分裂》(The Divided Self)一书中提出,精神病是一种对持续异化的“错误自我”的心理学回应,“错误自我”模糊了个体真正的情感核心。他认为所谓的“症状”(听到声音、相信不寻常的事物),实际上是一种面对这种异化的恢复性尝试。

《The Divided Self》(自我分裂)|图片来源:豆瓣

这些观点与自1960年代以来的精神病学思考有共鸣,同时也对其产生显著的影响。他们对精神健康贡献了诊断的手段——这一观念让那些称为精神分裂症、双向情感障碍和抑郁症的疾病——最终变得过时。实际上,从1970年代初期,萨斯和莱恩的批评就已变得如此受欢迎,极具影响力的美国临床心理医生保罗·米尔(Paul Meehl),也在他1973年的论文《为什么我不参加案例会议》(Why I Do Not Attend Case Conferences)里,抱怨关于反对疾病分类(反诊断法)的偏见占据了他所在的行业。

近来,反对精神病学诊断的意图越来越正式,且为科学所证实。代表该专业的官方主体之一:英国心理学会临床心理学部门,分别于2013年和2015年发表了两份描述诊断带来的困难的文件,并且推广了取而代之的个体化表达方式的价值。但显而易见的是,DCP在诊断上的话语权并不普遍地被英国的从业者认可。有半数的英国心理医生会说他们经常使用一种诊断的分类系统,就像他们在其他国家的同行那样(比如,相比超出70%的美国、德国和南非的心理医生,不超过35%的英国心理医生说他们经常使用诊断)。这一点很能反映出英国的专业文化注重质疑诊断式思维。

质疑声并非毫无预兆地出现。一项有趣的对诊断的最新批评,来自比利时精神分析师及临床心理学家斯泰恩·冯赫利(Stijn Vanheule)。他调用了语言哲学来论证这一点:诊断必须把我们的注意力吸引到被诊断语言召唤的共享意义上来,而不是去注意那些内在于人类体验的个体性意义,因而,比如,当我说“精神分裂”时,我注意力集中在普遍化的、书上写的临床定义,而不是听到声音或者相信不寻常事物的个体的、个人的意义。对于心理咨询师而言,冯赫利说,前者是无关的,而后者是重要的。

这些争论很有价值,有一些关键的正确之处。首先,他们的结论引导我进入临床心理学的很有意义的部分。在年少时阅读莱恩,我为他提出的挑战而激动:去理解那些经受极端、令人不知所措的心理状态的人;甚至在似乎缺少连贯性的地方,也要试着去达成一致。这是一种基本的动机。只有在耐心细致的聆听情况下,我们才能发现那些我们通常觉得不会沟通的人,也能够胜任沟通这件事。但我受到的临床训练则证明了:即使用个体化的方式去理解他人很重要,但掌握诊断分类的基本知识也是必不可少的。

辨证地应用诊断信息

回到上面的例子,我的督导和我都忽视了诊断信息的价值。我们忽视了临床医生能从妄想的早期迹象中辨别出强迫思维和行为的方法。我们忽视了这一事实:即使是十分魔幻的想法,也是处于在后者的范围之内,而非渐渐发展成前者。我们也容易忽视提供有效帮助本应该是一件很简单的事情。只有在未来可能会出现可怕的精神错乱时才恍然大悟。我们的无知使一些人付出了高昂的代价。

通常来说,诊断学对于确保良好治疗很重要。除了从显而易见的抑郁焦虑状况中找出根本原因(它可以是一系列令人惊讶的内分泌的、感染的和神经性疾病的症状体现),将心理的不幸联系到一个更为广阔的框架上,这样也能让临床医师得以理解那些他们正在努力要去帮助的人。比如,具体的药物滥用形式,代表了对高度可控的情绪和注意力障碍的自我医治尝试;恰当的创伤特征定义,避免了精神疾病的诊断;晚年抑郁的适当诊断,能够对记忆和注意力的改变做出正确解释,而不是像不幸经常发生的那样被误诊为痴呆症;双向情感障碍的诊断,则可以防止人们被当成人格障碍进行错误治疗。

byMarion Fayolle

心理学的反疾病分类学的趋势鼓励了一种观点:诊断式思维在某种程度上本身就是不友好的;在对考虑分类的时候,你经常只是给人们贴标签,而这是一件不人道的事情。

与此对应的是,它也鼓励了这样一种观点:你真正需要的精神治疗只是同情、友善和可以理解的夸张行为。这呼应了某些对专业人员动机的质疑:出于我们把自己视为独一无二的、能理解其他人的人的渴望,以及我们普通人的懒惰。如果学习分类法既不友善也非必要,那谁还想来做这件事呢?

理解他人是一件包罗万象的事业。我们各不相同、过着无法被复制和重复的生活。正因如此,我们去理解他人的时候也要考虑他们的独特性。但我们也与他人共同拥有相似性。虽然将每个人看作独一无二的个体很重要,但要去考虑那些问题是否曾有先例,这也是很有帮助的。

精神病学诊断是不完善的,它是关于人们精神状态如何带来问题的概论。我们知道,与大众理解的不同,大部分理论都不那么精确有效,但这并不意味着这些理论完全不能带来有效的信息。通过思考心理问题的分类,我们至少学到了一些有用的信息。比如说:某种疗法对特定群体是否有效、某些特定群体会有更高的自杀风险。许多症状在个人的生活背景下看起来是有意义的,但我们也知道:人就是一台制造意义的机器。因此,我们也必须警惕地堤防那些只不过是错觉的意义感。临床心理学要面对的伟大挑战是要把关于理性和人的知识,与关于原因和机制的知识整合到一起。我们应该避免单单依赖于诊断信息,但我们也不应该全然抛弃它。

Huw Green

一名工作于剑桥大学医院NHS信托基金会的临床心理医生。他写了“心理诊断学人”的博客。